Formulaire de pré

inscription

Cassel Trophy 2007

  à renvoyer ou à déposer avant le 15 avril 2007 à CASSEL HORIZONS

20, Grand’place BP10 59670 CASSEL

Paiement par chèque libellé à l’ordre de : ACSL CASSEL VTT

Prix : Pré inscription OBLIGATOIRE de 5 euros

(Prijs van de voor inschrijving : 5€)

Clôture des pré inscriptions le 15 AVRIL 2007 !

Nom/Naam :       __________________________      

Prénom/Voornaam : ______________________

Adresse/Straat : __________________________

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Code postal/Postnr : ______________________

Ville/Gemeente : _________________________

     Mail : _______________________________

     Club : _______________________________

Téléphone/Telefoon : _____________________

Pour les mineurs, M. _____________________

autorise mon enfant à participer à l’épreuve.

Signature/Handtekening :